导语：腰椎管狭窄症多为慢性病，起病隐匿，是一个逐步发展的过程。由于腰椎管狭窄症类型多样，腰椎管狭窄症患者的临床发展过程以及表现也呈现出多样性，导致临床诊断难度较高。但是通过相关的医学检查可以了解其病因根源，并且根据病因根源对症治疗，治疗效果较佳。

01根据椎管狭窄的病理解剖，了解其不同类型特点

1、动力系统狭窄

椎管狭窄最常见为退行性，主要的病理改变就是小关节的骨赘增生。小关节的骨赘将导致中央管、侧隐窝和椎间孔狭窄。

由于脊柱特殊的结构及功能，其作为一种支柱，它必须具有支撑重量的稳定性；而作为骨骼的运动系统，它又具有了与稳定性相统一的特殊的运动形式；同时它又是中枢神经系统的保护性结构。因此在退变的进程中动与静互为因果，而许多临床症状往往与运动有密切的关联性。

在退变早期的一定时期内主要表现为其症状与运动方式、运动量成正相关性，临床上常被称之为运动痛。对于脊柱周围的附属装置，如肌肉、韧带等的运动痛，常常较容易解释和被理解，但在无明显影像学神经管道占位和压迫的情况下，所产生的放射性根性疼痛却常常难以被正确认识和理解，而把它归结为神经根炎或梨状肌综合征等。

近年来，更深入细致的生物力学研究发现，当退变开始后，椎间盘关节及小关节松动，同样在载荷的作用力下，脊柱的运动范围会因松动的小关节位置改变而加大，反过来讲，其范围的增大也就是因为小关节产生了位移。小关节是神经根管的后壁，当其发生位移时，即带来了动态过程中神经管截面积的变化。

如在伸、屈过程中，神经管道的直径可以由重力位变小，又由中立位变大，因此对神经根不可避免地产生了刺激。当这种刺激随运动的频率增快而增加时，即可出现间断性的临床症状，如间歇性跛行、运动以后的下肢坠胀、麻木感等。

其发生的直接原因事实上就是因为神经根管出现了动态狭窄，从而导致神经组织间断性的受压，出现局部微循环障碍，神经组织一过性的缺血、缺氧而产生的炎性反应，这种状态实际上可称之为动力性狭窄。

2、占位性狭窄

对因创伤或其他原因造成的各种组织破坏进行自我修复是生命有机体的一个独有特征，这一特征也充分体现在脊柱退行性变的进程中。当椎间关节、小关节早期退变的病理变化带来的破坏开始后，修复重建也随之开始。

针对关节软骨面的破坏，发生关节突的骨质增生；针对关节的松弛，发生关节周围软组织的纤维化和钙化，以求重新获得稳定。但问题是脊柱不仅仅是支持和运动的骨性结构，同时还是中枢神经系统的容纳和保护性结构，在中央椎管和双侧的神经根管内，分别占据着脊髓、马尾终丝及每一节双侧根管内穿出的一对神经根。

当对退变的修复发生后，随着其程度的加剧，必然带来这些骨性结构形态和体积的变化，进而挤占其所包容的神经组织的空间，使其容积减少而逐渐变得狭窄。当这种狭窄发展到一定程度时，会造成一种持续性的压迫，必然引起神经功能的损害。

这种损害如果在早期得到合理、适当充分的减压和后期的重建稳定，常常是可逆的；而当被压迫的神经完全丧失功能，产生完全性截瘫或根性瘫痪后，则就目前的医疗水平而言是无法挽回的。

因此，占位性的狭窄一旦发生后，医学的干预和及时的阻断就显得十分重要，这也是一个非常容易理解的直观问题。现代的临床检查手段也比较容易确诊，当然，前提是病人出现了持续性并进行性加重的临床症状和体征，而绝不能仅仅根据影像学检查就决定椎管或是神经根管狭窄，这是一种必须注意克服的错误倾向。当这种状态发生后，其致病因素的实质就是占位性的狭窄，而治疗的方向也是明确的，即通过手术减压，使神经重新获得足够的空间，并通过不同方式的重建，使脊柱重新获得作为支持结构所需要的稳定。

02通过相关的辅助检查，帮助医生诊断疾病影像学检查

①腰椎平片
可以看到腰椎管狭窄的患者有无椎间隙高度丢失、小关节增生或关节炎、脊柱强直、退变性脊柱侧弯或腰椎滑脱、骨软骨炎、移行椎、椎弓根间距缩短等。椎弓根距离，如果＜18mm应视为异常。

②CT
CT平扫可以清楚地看到中央椎管和两侧的神经根通道，也可以清楚地区别椎间盘、黄韧带和硬膜。中央旁的CT重建可以清楚地看到椎间孔内有无椎体或小关节增生产生压迫，因此对诊断腰椎管狭窄有重要的价值，其缺点是假阳性率很高。

③MRI
MRI是腰椎管狭窄的重要辅助检查之一。MRI可以从解剖学上有效地诊断或排除腰椎管狭窄。其优点是无放射性，可以进行多平面的观察，显示软组织清楚，没有骨性结构的影响。从MRI上看，三叶草形的椎管往往比圆形或椭圆形的椎管症状更。

在MRI的T1像上，可以清楚地看到椎间孔、神经根、腹侧神经节以及它们外层的脂肪组织轮廓。在偏中央的矢状位片上，如果存在腰椎管狭窄，则可以见到椎间孔的缩小以及神经根外周脂肪组织的减少。但MRI也会有20%的假阳性率，即没有客观症状的患者MRI检查也可能有异常的表现。

④脊髓造影
该检查对诊断中央椎管狭窄十分有效，对椎间盘突出的效果也很好。和CT相比，对椎间盘突出诊断的准确率分别为83%和72%，而对腰椎管狭窄的诊断准确率分别为93%和89%。该检查的优点是可以全程显示椎管，过伸位时，可以使狭窄处更为明显。

但它可能会漏诊侧方的椎间盘突出和神经根管狭窄，因为硬膜延续只到达侧方的中间区，造影剂无法显示更外侧的结构。但是如果在脊髓造影后进行CT扫描，则检查结果较单纯的造影效果明显改善。

⑤电刺激

包括肌电图（EMG）、神经传导速度检测（NCS）、体感诱发电位（SSEP）等，用来检测外周神经和神经根的功能情况。

03根据患者的临床情况，选择相应最佳的治疗方法

1、卧床休息

避免腰部过伸动作。因为腰部过伸，腰椎前凸加大会加重腰椎管狭窄。要加强腰椎屈曲锻炼，腰椎屈曲时可以加大椎管容积，从而减轻症状，防止间歇性跛行。也有人推荐固定的踏车运动或增加腹肌力量的运动。其他被动疗法包括热疗、冷疗、经皮电刺激等，这些方法可以转移疼痛注意力、增加软组织的活动性。

2、药物治疗

①非甾体类消炎镇痛药（NSAID）应当在有症状的腰椎管狭窄患者的初期使用。使用小剂量，能够减轻骨骼肌肉的疼痛，大剂量使用，能够对神经根的激惹起到抗炎作用。

②肌松药肌松药能够短暂地缓解疼痛导致的肌肉痉挛，缓解慢性腰痛的症状。

③神经营养药目前临床常用的有甲钴胺、神经节苷脂、神经生长因子等，这一类药物能有效地修复神经损伤，减轻神经根、外周神经的炎性反应。

3、物理疗法

理疗是对有症状的腰椎管狭窄的患者进行手术干预的另外一种方法。改良的下腰锻炼操可能有用，需氧的运动能够改善全身肌肉和躯干的平衡，有利于减轻体重，这对于治疗超体重的腰椎管狭窄患者是很重要的。腰椎管狭窄患者最理想的锻炼方式是骑自行车。如果患者能够耐受，要鼓励患者散步。对于受到医疗条件限制的患者，水中运动也是有利的。

4、手术治疗

目前临床多采用椎管减压术、脊柱融合术、椎间植骨融合术以及后椎间孔椎间融合术等进行治疗。

结语：腰椎管狭窄症患者的查体往往正常或仅有非特征性表现。腰椎管狭窄时脊柱的伸展度比弯曲度更加受限。椎管狭窄的患者通常有腰部椎旁肌或臀肌无力体征，临床进行查体时需对此多加关注。