1、城镇职工个人帐户和统筹基金如何划分及如何使用?

　　(1)个人帐户划拨比例及支付范围：参保城镇职工以本人的缴费工资为基数，不满45周岁的按2.7%划入，45周岁及其以上的按3.3%划入;退休人员以本人基本养老金为基数，按4.6%划入。享受国家公务员补助的人员，个人帐户另外增加2%。参加医疗保险的个体劳动者达到法定退休年龄，并缴费年限达到政策规定要求，且享受养老金待遇后方能建立个人帐户，发放淄博市社会保障卡。参保人员患病时，可持本人的社保卡，到定点医疗机构和定点零售药店就医购药，费用从个人帐户资金中核减，相关单据不再报销。个人账户的支付范围：门诊发生的费用，在定点零售药店购药的费用，住院医治属于基本医疗保险病种目录的疾病(以下简称住院)应由个人自付部分的费用，门诊或住院期间进行特殊检查、特殊治疗应由个人负担的费用。社保卡在全市范围所有医保定点单位通用。

　　(2)统筹基金：用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户后的其余部分和个体参保者缴纳的医保费全部纳入统筹基金，由医疗保险经办机构纳入社会保险财政专户，用于支付参保人符合报销规定的住院医疗费及慢性病种门诊医疗费。

　　社会保障卡如有遗失或因密码输入错误锁卡，参保人可持身份证到社会保障卡服务网点办理挂失、补卡等相关业务。

　　2、城镇职工哪些医疗费用可到医保处审核报销?

　　(1)医保处批准，在非定点医疗机构就医的医疗费用;

　　(2)医保处批准，转往市外医院住院的医疗费用;

　　(3)急诊危重疾病抢救转入住院，未与住院费用合并结算的医疗费用(附疾病诊断证明、抢救用药费用清单及出院结算单)，到医保处手工结算;

　　(4)退休异地安置和长期异地工作，在异地定点医疗机构就医的医疗费用;

　　(5)因公出差(附单位证明)、探亲(限境内，并附单位证明)时在异地急诊及住院的医疗费用;

　　(6)因医保信息系统故障无法刷卡的医疗费用(经定点医疗机构盖章证明)，可从医保处划卡报销。

　　3、下列医疗费用不在医保受理范围之内：

　　(1)应由工伤、生育保险和其他赔付责任范围支付的医疗费用;

　　(2)境外(含港、澳、台地区)所发生的医疗费用;

　　(3)参保单位和个体参保者缓缴期满仍未缴费的，暂停其享受统筹基金支付的待遇。此间发生的医疗费用全部由个人自负;

　　(4)未办理住院审批手续的转诊转院和在非定点医疗机构及非定点零售药店就医购药所发生的医疗费用;

　　(5)因打架斗殴、酗酒、自杀自残、吸毒、参与违法犯罪活动、交通肇事、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用;

　　(6)不能提供有效票据或有效原始资料的检查、治疗、材料等费用;

　　(7)爆发性、流行性传染病以及因自然灾害等因素造成大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用，由各级政府拨专款解决;

　　(8)司法及劳动医疗鉴定费用。

　　4、参保人在本市联网医院住院如何办理医保审批手续?

　　(1)参保人在本市医疗保险联网定点医院住院，持本人身份证及复印件(入病历归档备查)、本人社保卡(医保卡)，在办理住院手续2日内到所住医院的住院处办理联网审批登记手续，医院将根据《淄博市基本医疗保险住院病种目录》对参保人的住院申请进行审核，审核同意后，方可进行联网登记。住院处打印《淄博市基本医疗保险住院登记告知单》，参保人在此表签字并按手印，主管定岗医师确认住院人员身份并签字，于出院前交住院处。急症病人可就近在公立医疗单位住院抢救，但须在住院2日内补办手续，待病情稳定后，再转到市医保定点联网医院住院。参保人在联网医院住院未办理登记手续的或在非定点医院及非联网医院住院未经医疗保险处审批的，发生医疗费用都将不予报销。

　　注意两点：

　　a、机关事业单位、个体工商户参保人因生育住院，应首先到参保地医保处办理审批手续;企业职工生育住院发生费用由生育保险基金支付，医疗保险不予报销。

　　b、参保人因外伤性疾病住院应携带所住医院开具的外伤性疾病住院登记单到医保关系所属地医保处办理登记手续。审核同意后，方可到联网医院办理医疗保险住院联网登记。

　　(2)参保人在联网医院办理完住院登记手续后，到所住定点医院的住院处交纳住院押金，由住院处在其病历首页上加盖“医疗保险”字样章。到科室住院治疗时，要向医务人员表明“基本医疗保险参保人”身份，让医师注意按医保目录范围内用药和进行检查治疗，如超过“三个目录”内用药、检查、治疗或使用高值医用材料，需填写《自费药品、项目知情同意书》，并经患者或家属签字同意。

　　5、参保人住院费用如何报销结算?

　　参保人在本市联网定点医院住院，办理完医保登记手续后，出院时到住院处联网报销。住院费用先由医保处进行微机联网审核，符合规定的费用再按比例报销。

　　经审批同意转诊到外地医院住院的参保人及在选定定点医院住院的异地安置人员，由本人垫付住院费用，然后提供以下材料： (1)住院发票(2)住院病历复印件(3)住院期间的费用明细(含用药、检查治疗的详细明细)(4)转外病人提供《淄博市基本医疗保险转诊登记表》(5)异地安置人员提供《淄博市异地定点就医管理登记表》。

　　参保人因急症到定点医院急诊科抢救治疗(平时门诊检查及住院前门诊检查划本人医保卡，不另外报销)的，出院联网结算后提供以下材料：(1)发票(2)急诊病历或医院开具的转诊检查证明(3)费用明细(4)本次住院联网结算单据。

　　由参保人所在单位将上述材料统一装订后于每季度末(20号以后)上报到市医保处“审核报销”窗口，经审核扣除不合理费用后按比例报销(个体参保者由个人将材料装订后上报)。报销出的费用，由参保人所在单位开具相关财务收据，到医保处财务窗口领取支票，之后参保人到所在单位领取现金即可。

　　6、参保城镇职工住院医疗保险待遇：

　　(1)对参保城镇职工住院医疗费设置起付线，本年度首次住院起付标准为三级医院700元，二级医院500元，一级医院300元，第二次住院起付标准对应减半，第三次取消起付线。

　　(2)参保人住院治疗，具体计次办法如下：

　　a、参保人连续住院三个月作为一次住院，超过三个月的，每三个月作为一次住院。

　　b、由定点医疗机构转往非定点医疗机构住院的，住院时间计算至转出之日止，在非定点医疗机构就医的医疗费用，统筹基金不予支付。

　　c、参保人跨年度住院的，按出院所在日期结算医疗费用。

　　d、统计年度的计算办法为：从当年一月一日起至年底十二月三十一日止。

　　(3)参保患者在住院治疗期间使用特殊药品、特殊检查、特殊治疗先由个人负担此类医疗费的20%，余额再按规定按比例报销。因病情需要经审批同意后转往省内协议转诊医院住院的，需首先个人负担住院费用的10%;非协议医院转诊住院的，需首先个人负担个人住院费用的20%，再按市内就医住院的办法报销。

　　(4)因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒、参与违法犯罪活动、交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用;和不能提供有效票据或有效原始资料的检查、治疗、材料等费用，医保统筹基金不予支付。

　　(5)医保处根据山东省、淄博市基本医疗保险药品目录和诊疗项目及服务设施标准“三个目录”，对参保人住院医疗费按收费项目(如住院费、手术费、材料费、详细用药检查治疗情况等)逐项进行审核，扣除自费项目和部分自费项目后的费用，在起付标准以上的部分，按下表比例报销。退休人员个人负担比例为在职人员的一半，起付标准与在职人员相同。住院费用医疗保险统筹基金每年最高支付限额为7万元。参保人年发生符合报销规定的医疗费用累计在7万元以上至30万元以下(含30万元)的部分，由大额医疗费救助基金支付，参保人负担10%，救助基金支付90%。

 

参保城镇职工住院医疗费用个人负担比例表
审核后　         等级医院 医疗费用（全年累计）	一级医院		二级医院		三级医院
	在职	退休	在职	退休	在职	退休
0－10000元（含1万元）	18%	9%	22%	11%	26%	13%
10000－50000元（含5万元）	10%	5%	15%	7.50%	20%	10%
50000－70000（含7万元）	10％	5％	10％	5％	10％	5％
7－30万元（大额救助金支付）	10%	10%	10%	10%	10%	10%

 

　　7、城镇职工慢性病(门诊大病)病种有哪些?

　　我市现行医保政策规定，城镇职工慢性病有以下35种：

　　恶性肿瘤(白血病)门诊放(化)疗、尿毒症门诊透析、脏器官移植抗排异治疗、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者)、高血压病Ⅲ期(有心、脑、肾并发症之一者)、类风湿病(活动期)、肺源性心脏病(出现右心室衰竭)、脑出血(脑梗塞)恢复期、慢性病毒性肝炎、阻塞性肺气肿、慢性心力衰竭、慢性房颤、冠心病、心肌病(原发性)、消化性溃疡、肝硬化、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合症、血小板减少性紫癜、甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病、精神分裂症、结核。

　　8、患上述慢性病的城镇职工如何参加慢性病鉴定?

　　参保人患慢性病，可由单位或个人持本人病历复印件(二级及以上医院)、医院诊断证明原件、近期检查报告复印件及两张1寸彩色照片统一交到参保地医保处办理申请鉴定手续，并领取《慢性病鉴定诊断书》。经慢性病鉴定专家鉴定符合条件的，由医保处为其建立病历档案并发给《慢性病证》。鉴定费、工本费由个人承担。

　　9、城镇职工慢性病患者如何就医和报销?

　　(1)慢性病患者根据自己的病情，携带慢性病证，选择任何一家慢性病定点医院和定点药店进行就诊购药，由定点医院的专家组共同制定具体的治疗方案，所发生的医疗费用由慢性病患者以现金的形式进行支付，划卡不报销。器官移植患者购药实行定点管理，器官移植患者到指定的定点零售药店购药。慢性病患者购药量原则上不超过15天用药量。

　　(2)目前，市直慢性病患者费用报销规定：器官移植慢性病患者医疗费随时报销，尿毒症患者每个季度报销一次，其他为一个年度报销一次。报销时，慢性病患者将慢性病证、医疗费用发票及处方交至单位，由单位装订汇总后，送至医保处进行手工报销。个体劳动者携带上述材料，器官移植患者携带慢性病证、购药发票及所购药品自行上报。慢性病患者在慢性病非定点医疗机构和药店发生的费用不报销。异地慢性病患者，必须在安置地医疗保险定点机构进行购药治疗，年底将发票和治疗处方统一交至单位，再由单位汇总报销。慢性病年底报销一般在十一月中旬开始，十二月底结束。(各区县报销时间略有不同，具体情况咨询参保地医保处)

　　10、城镇职工门诊慢性病的补助待遇。

　　补助费按“以收定支，收支平衡”的原则，设置起付标准和年度最高支付限额，起付标准为1000元(如年内住院，门诊和住院的起付标准合并计算)。慢性病相关医疗费用也按照“三个目录”标准进行审核，审核后费用方可纳入补助程序。超过起付标准以上最高支付限额以内的部分，于统筹年度末视统筹基金支付能力给予适当补助，在职人员补助的比例的上限为70%，退休人员补助的比例上限为80%，统筹基金支付门诊慢性病补助和住院费用的年度最高支付限额为70000元(若费用超过70000元，则由大额医疗费救助金支付)。补助费只对患者所核定病种的门诊发生费用和药店购药费用给予补助，其他疾病的门诊费用由本人承担。

　　11、公务员补助的相关待遇：

　　市直国家公务员(含相关事业单位人员)医疗补助标准由单位按上年度职工工资总额与养老金之和的3%筹集，职工个人不需再缴费。其中2%划入个人账户，剩余1%作为调剂金纳入统筹使用。调剂金具体补助：起付线和审核后费用根据医院级别需个人自负比例的那一部分。具体为(1)基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上(7到30万元)的自负部分补助上限为70%;(2)在基本医疗保险支付范围内(即7万元内)，医疗费用个人自负超过3000元以上的部分，补助上限为50%;(3)补助经费比例年底视资金情况综合确定。目前公务员补助在参保人住院报销时一并支付。

　　各区县仍按照区县原办法执行。

　　12、城镇居民基本医疗保险费筹集标准是什么?

　　大学生、中小学阶段学生和少年儿童按每人每年160元的标准筹集。其中，个人缴纳40元，政府补助120元。

　　老年城镇居民、一般城镇居民按每人每年300元的标准筹集。其中，个人缴纳180元，政府补助120元。

　　大学生、中小学阶段学生和少年儿童中的低保对象和重度残疾人，个人按每人每年20元标准缴纳，政府补助每人每年140元;老年城镇居民、一般城镇居民中的低保对象和重度残疾人，个人按每人每年60元标准缴纳，政府补助每人每年240元。

　　一般城镇居民、老年城镇居民按每人每年20元，大学生、中小学阶段学生和少年儿童按每人每年10元的标准从城镇居民基本医疗保险基金中划转大额医疗费救助基金。

　　13、城镇居民医疗保险待遇：

　　城镇居民医疗保险主要保障住院和门诊大病，适当兼顾普通门诊和急诊治疗。

　　在一个年度内，老年城镇居民和一般城镇居民普通门诊定额补助40元，学生和儿童定额补助20元，拨入城镇居民医疗保险卡，仅限在定点门诊使用，当年未用完者，结转到以后年度继续使用。

　　对参保城镇居民住院医疗费设置起付线，“老年城镇居民”和“一般城镇居民”本年度首次住院起付标准为一级医院100元，二级医院300元，三级医院500元，“中小学阶段学生”和“少年儿童”首次住院起付标准为100元。城镇居民在一个年度内第二次住院的，起付标准对应减半，第三次住院取消起付线。

　　享受本市城镇居民最低生活保障的人员在指定的优惠就医医院发生的医疗费用进行报销，免起付线，但使用药品为现行城镇职工基本医疗保险目录中的甲类药品。

　　城镇居民医疗保险在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，扣除自费项目和部分自费项目后的费用，在起付标准以上的部分，一、二、三级医院报销比例分别为65%、60%、50%。

　　一般城镇居民、老年城镇居民年发生符合报销规定的医疗费用在5万元以上至12万元以下部分，大学生、中小学阶段学生和少年儿童年发生符合报销规定的医疗费用在7万元以上至12万元以下部分，由大额救助基金负责报销，在一、二、三级医院报销比例分别为65%、60%、50%。

　　居民连续缴费每满五年，统筹基金报销比例提高1个百分点。

　　城镇居民因患危、急、重病经门诊急诊治疗后，不需要住院的，其急诊费用由个人负担;经急诊转住院治疗的，急诊费用可并入住院费用;经急诊抢救无效死亡的，其符合规定的急诊费用从统筹基金中支付50%。在本市非定点医疗机构发生的急诊住院医疗费用按三级医院支付标准结算。参保患者在住院治疗期间使用特殊药品、特殊检查、特殊治疗先由个人负担此类医疗费的20%，余额再按规定按比例报销。因病情需要经审批同意后转往市外协议转诊医院住院的，参保居民需首先个人负担住院费用的15%再按市内就医住院的办法报销;非协议医院转诊住院的，需首先个人负担个人住院费用的30%，再按市内就医住院的办法报销。

　　14、城镇居民慢性病(门诊大病)病种有哪些?

　　我市现行医保政策规定，城镇居民慢性病有以下9种：

　　恶性肿瘤、尿毒症、脏器官移植、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者)、高血压三期(有心、脑、肾并发症之一者)、类风湿病(活动期)、肺源性心脏病(出现右心室衰竭)、脑出血(包括脑梗塞)恢复期、慢性病毒性肝炎。

　　15、患上述慢性病的城镇居民如何参加慢性病鉴定?

　　由各区县医保经办机构负责组织、管理，详情请咨询当地医保经办机构。

　　16、城镇居民慢性病待遇

　　城镇居民患有上述9种门诊大病，须在规定慢性病定点医疗机构就医，一个年度内，在起付线(1000元)以上部分，在定点社区卫生服务机构发生慢性病费用报销比例为50%;在其他定点医疗机构发生的报销比例为40%。

　　17、长期居住在淄博以外地市的我市参保人如何享受医保待遇?

　　长期居住在淄博以外地市的参保人应到医保关系所在经办机构领取《淄博市异地定点就医管理登记表》，选择居住地的一级、二级、三级各一家当地医疗保险定点医院作为本人异地定点医院，并报其医疗保险关系所在的经办机构登记备案后，其在本人选择的定点医院发生的住院费用可按淄博市医疗保险住院的相关规定拿回医保关系所在经办机构手工报销，所发生的门诊费用由本人个人账户资金支付或按门诊统筹相关规定办理。异地定点医院原则上一个自然年度内不得更改，特殊情况(如因家庭住所改变等)需重新选择定点医院，医疗保险经办机构审核后予以重新确认。

　　22、异地安置人员普通门诊统筹如何就医结算?

　　我市城镇基本医疗保险参保人员在医保关系所在的医疗保险处办理异地安置定点就医手续，在当地选择三级、二级、一级或社区卫生服务中心各一家作为其定点机构。参保人在其选择的一级医院或社区卫生服务中心发生的普通门诊费用，每年年终将相关材料交至医保关系所在的医疗保险处进行手工报销结算，享受我市普通门诊统筹待遇。

　　基本医疗保险诊疗项目

　　基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：

　　(一)临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目;

　　(二)由物价部门制定了收费标准的诊疗项目;

　　(三)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

　　国家基本医疗保险诊疗项目范围，采用排除法分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。

　　基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。

　　基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。

　　山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录

　　一、基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目目录

　　(一)服务项目类

　　1. 挂号费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费。

　　2. 出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、请专家诊治费等特需医疗服务费。

　　(二)非疾病治疗项目类

　　1.各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用以及个人使用矫形、健美器具的费用。

　　(1) 治疗粉刺，雀斑，痤疮疤痕，色素沉着，黑斑;

　　(2) 口吃，打鼾;

　　(3) 兔唇，鞍鼻;

　　(4) 对眼，斜视矫治，单眼皮改双眼皮;

　　(5) 脱痣，穿耳，平疣，腋臭;

　　(6) 护肤，面膜，倒膜;

　　(7) 冷烫睫毛，纹眉，纹眼线，洗眉，修眉，祛黑头，脱毛，植发，染发;

　　(8) 洁牙，牙列不齐矫治，义齿修复(包括桩冠、套冠、全口义齿、局部义齿)，种植牙，色斑牙治疗，镶牙;

　　(9) 验光配眼镜，装配假眼，假发，假肢，助听器;

　　(10) 助行器，各种治疗鞋;

　　(11) 各种家用治疗仪器的费用。

　　2.各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。

　　3. 预防、保健项目

　　(1) 各种健康体检、婚前检查、出境体检等费用;

　　(2) 各类预防的费用。包括预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪、随访的各种费用。

　　4.各种非治疗性咨询、鉴定费用

　　(1) 心理咨询(精神病医疗咨询除外)费、营养咨询费、婚育咨询费、性咨询费、健康咨询费;

　　(2) 气功费、食疗费、体疗费、各种保健按摩费;

　　(3) 中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费;

　　(4) 人体信息诊断仪检查费、药浴费;

　　(5) 司法医疗鉴定、医疗事故鉴定、劳动医疗鉴定费用。

　　(三)诊疗设备及医用材料类

　　1. 应用正电子发射断层扫描装置(PET)、超高速CT、眼科准分子激光治疗仪、立体定向放射装置(x一刀，γ一刀)(治疗中枢神经系统以外疾病)。

　　2. 各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

　　(1) 磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链等;

　　(2) 降压手表、药枕、药垫等;

　　(3) 各种牵引带、拐杖等;

　　(4) 皮钢背心、腰围、钢头颈等;

　　(5) 胃托、护膝带、提睾带等;

　　(6) 肾托、子宫托、阴囊托、人工肛袋。

　　3. 本省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

　　(四)治疗项目类

　　1. 各类器官或组织移植的器官源或组织源。

　　2. 除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

　　3. 近视眼矫形术。

　　4. 音乐疗法，保健性的营养疗法。

　　5. 戒烟、戒毒治疗，各种教学科研和临床验证的一切费用。

　　(五)其他

　　1. 各种不育(孕)症、性功能障碍的检查、治疗费用，避孕药器及用具费用。

　　2. 为各类会议提供医疗服务的医药费。

　　3. 用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费用。

　　4. 不属于《山东省医疗机构收费项目及收费标准》范围内的诊疗项目。

　　二、基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围

　　(一)诊疗设备及医用材料类

　　1. 应用x—射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(γ—刀、x一刀)(限于中枢神经系统疾病治疗)、心脏及血管造影x线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)彩色多普勒仪、医疗直线加速器进行的检查、治疗项目。

　　2. 体外震波碎石与高压氧治疗。

　　3. 心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架(安装以上进口人工器官按国产相似类型人工器官的最高价结算)。

　　4. 省物价部门规定的可单独收费超过100元以上的一次性医用材料。

　　(二)治疗项目类

　　1. 血液透析、腹膜透析。

　　2. 肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。

　　3. 心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、微波刀治疗、快中子治疗项目。

　　(三)在符合转诊条件下，采用网络远程会诊费用。

　　(四)各地可根据当地实际情况规定一定价格以上的其他使用特殊医疗仪器与设备的检查、检验、治疗项目，可作为基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，应同时报省劳动和社会保障厅备案。

　　山东省城镇职工基本医疗保险

　　医疗服务设施项目范围

　　一、 基本医疗保险基金支付费用的医疗服务设施项目范围

　　1. 普通病房床位费

　　2. 门(急)诊简易床位费

　　二、 基本医疗保险基金支付部分费用的医疗服务设施项目

　　1. 监护病房费(CCU、ICU)

　　2. 层流病房床位费

　　三、 基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围

　　1. 就(转)诊交通费、急救车费;

　　2. 空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等;

　　3. 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材加工费、尸体存放费;

　　4. 膳食费、营养费;

　　5. 书刊、报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

　　山东省基本医疗保险和工伤保险药品目录

　　请参照山东省《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和淄博市《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品乙类药品支付目录》(2010年版)。

　　淄博市基本医疗保险住院病种目录

　　一、传染病

　　1、霍乱、副霍乱 2、肺吸虫病 3、脑囊虫病 4、血吸虫病 5、绦虫病6、狂犬病 7、疟疾 8、流行性出血热 9、急性病毒性肝炎 10、慢性肝炎(活动期) 11、伤寒及副伤寒 12、浸润型肺结核 13、慢性纤维空洞性肺结核 14、结核性胸膜炎 15、结核性脑膜炎 16、钩端螺旋体病 17、中毒性、细菌性痢疾 18、阿米巴病 19、立克次氏体感染 20、麻疹 21、流行性腮腺炎 22、布鲁菌病

　　二、心血管内科疾病

　　1、冠状动脉粥样硬化性心脏病(含急性心肌梗塞、心绞痛) 2、冠状动脉搭桥术后再狭窄 3、冠状动静脉瘘 4、冠状动脉瘤 5、充血性心力衰竭 6、急性左心衰竭 7、感染性心内膜炎(急性、亚急性) 8、心肌炎(急性期) 9、心包炎 10、心肌病 11、高血压病(三期) 12、心源性猝死 13、夹层动脉瘤 14、甲状腺机能亢进性或减退性心肌病 15、马凡氏综合症 16、心律失常(阵发性室上速、阵发性室速、反复发作房颤、房室传导阻滞Ⅱ-Ⅲ、病窦综合症、频发室早伴心肌缺血、频发房早、非阵发性室上速、非阵发性室速、预激综合征、双束支传导阻滞、心房扑动、心室颤动、心跳骤停、急性传导束退化症) 17、急性风湿热 18、风湿性心脏病 19、多发性大动脉炎(急性期) 20、血栓闭塞性脉管炎(急性期) 21、肺动脉高压 22、先天性心脏病(心功能不全) 23、继发性心脏病(嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄、肾萎缩等) 24、类风湿病(活动期) 25、心脏疾病介入治疗 26、心脏疾病安置永久性起搏器

　　三、呼吸内科疾病

　　1、急性支气管炎(有合并症) 2、肺不张 3、肺炎 4、慢性肺源性心脏病(Ⅱ度以上心衰) 5、慢性支气管炎(急性感染期) 6、肺脓肿 7、支气管哮喘急性发作 8、支气管哮喘持续状态 9、支气管扩张(并咯血或感染) 10、成人呼吸窘迫综合征 11、自发性气胸 12、肺性脑病 13、节结病 14、弥漫性肺间质纤维化 15、呼吸衰竭 16、急性胸膜炎 17、肺栓塞

　　四、消化内科疾病

　　1.消化道溃疡(活动期) 2、消化道溃疡(有并发症) 3、消化道出血(溃疡、糜烂、肝硬化、撕裂、出血性肠炎) 4、胃切除术后并发症(胃瘫、营养不良、胆汁返流) 5、慢性萎缩性胃炎(急性发作) 6、急性胰腺炎 7、肝硬化(有并发症) 8、胆囊炎及胆石症(急性发作) 9、克隆氏病(并出血或感染) 10、药物性肝病 11、食物中毒 12、结核性腹膜炎 13、慢性胰腺炎急性发作 14、肠结核 15、伪膜性肠炎 16、胃肠道息肉综合征

　　五、血液病

　　1、急性再生障碍性贫血 2、慢性再生障碍性贫血(重型) 3、巨幼细胞性贫血 4、溶血性贫血 5、缺铁性贫血(中重度) 6、白细胞减少症 7、粒细胞缺乏症(粒细胞2000以下) 8、血友病 9、血小板功能障碍性贫血 10、原发性血小板增多症 11、凝血因子异常症 12、急性白血病 13、慢性白血病 14、骨髓纤维化 15、恶性淋巴瘤 16、血管免疫性母细胞淋巴瘤 17、恶性组织细胞病 18、浆细胞疾病 19、紫癜病 20、弥漫性血管内凝血 21、真性红细胞增多症 22、骨髓增生异常综合征 23、嗜酸性粒细胞增多症 24、传染性单核细胞增多症 25、溶血性尿毒症综合征

　　六、泌尿内科疾病

　　1、急性肾功能衰竭 2、慢性肾功能衰竭 3、肾病综合症 4、紫癜性肾病 5、中毒性肾病 6、急性肾炎综合征 7、急进性肾炎综合征 8、肾小球肾炎(急、慢性) 9、狼疮性肾炎 10、间质性肾炎(急、慢性) 11、肾盂肾炎(急、慢性) 12、膜增生性肾炎 13、肾结核 14、多囊肾、肾囊肿(合并感染)

　　七、内分泌疾病

　　1、重症糖尿病 (合并酮症酸中毒、低血糖昏迷、高渗性非酮症性昏迷、乳酸性中毒、及其它严重的微血管病并发症) 2、甲状腺功能亢进 (包括不易控制的甲亢、甲亢性心脏病、甲亢危象、浸润性突眼) 3、甲状腺炎(急性、亚急性) 4、希汉氏综合征 5、垂体功能减退 6、尿崩症 7、痛风(严重) 8、甲状腺机能减退症 9、甲状旁腺疾病 10、肾上腺皮质功能亢进症(包括柯兴氏综合症、醛固酮增多症) 11、阿狄森氏病

　　八、神经内科疾病

　　1、病毒性脑炎 2、真菌性脑膜炎 3、化脓性脑膜炎 4、脑脓肿 5、缺血性脑血管病 [频繁的短暂性脑缺血发作 (包括椎基动脉供血不足)、脑血栓形成、脑栓塞、动脉硬化性脑梗塞、严重腔隙性脑梗塞] 6、前庭神经元炎 7、脊髓空洞症 8、帕金森氏病(重症) 9、重症肌无力 10、周期性麻痹 11、多发性神经根炎 12、运动神经元疾病 13、脑出血 (脑溢血) 14、蛛网膜下腔出血 15、频发癫痫 16、癫痫持续状态 17、视神经脊髓炎 18、严重脊髓压迫症 19、急性、亚急性脊髓炎 20、多发性硬化症 21、脑动脉炎 22、成人舞蹈病 23、遗传性共济失调 24、进行性肌营养不良 25、多发性肌炎 26、肝豆状核变性

　　九、妇产科疾病

　　1、女性生殖器脱垂手术治疗 2、生殖系统瘘手术治疗 3、功能性子宫出血 4、葡萄胎 5、巴氏腺囊肿手术治疗 6、宫颈糜烂癌前期病变(糜烂伴非典型增生)手术治疗 7、输卵管炎并发积脓 8、子宫积脓 9、子宫内翻手术治疗 10、外阴溃疡癌前病变 11、外阴苔藓样增生 12、盆腔炎(急性、亚急性) 13、盆腔脓肿 14、阴道前后壁膨出手术治疗 15、子宫内膜异位症 16、子宫内膜增殖症 17、异位妊娠手术治疗 18、先兆流产 19、妊娠高血压综合征 20、妊娠合并心脏病 21、妊娠呕吐合并电解质紊乱 22、妊娠期肾病综合征

　　十、眼科疾病

　　1、球内异物取出术 2、视神经乳头炎 3、急性泪囊炎 4、严重角膜炎 5、眼内炎 6、炎性假瘤 7、巩膜炎(严重) 8、眼眶蜂窝织炎 9、增殖性玻璃体视网膜病变 10、慢性泪囊炎手术治疗 11、急性青光眼 12、青光眼手术治疗 13、白内障手术治疗 14、严重眼外伤 15、严重葡萄膜炎 16、交感性眼炎 17、视网膜脱离 18、后天性麻痹性斜视手术治疗 19、球后视神经炎 20、玻璃体出血 21、视网膜动静脉阻塞 22、急性视网膜坏死 23、角膜移植

　　十一、耳鼻喉科疾病

　　1、耳、鼻、咽、喉部严重外伤 2、前庭神经元炎 3、鼻咽部血管瘤手术治疗 4、鼻中隔偏曲手术治疗 5、鼻息肉、下鼻甲肥大手术治疗 6、声带息肉、小结节手术治疗 7、耳源性眩晕(严重) 8、慢性鼻赛炎手术治疗 9、慢性中耳炎、乳突炎手术治疗 10、膜迷路积水手术治疗 11、慢性扁桃体炎手术治疗 12、气管异物手术治疗 13、严重鼻衄 14、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症手术治疗

　　十二、口腔、颌面部疾病

　　1、严重口腔、额面部外伤 2、颌骨骨膜炎手术治疗 3、颌骨骨结核手术治疗 4、涎腺囊肿手术治疗 5、嗜酸性核细胞增生性淋巴肉芽肿手术治疗 6、颞下颌关节强直手术治疗 7、口腔、颌面部间隙感染 8、颞下颌关节盘摘除手术 9、放射性骨坏死 10、口腔、颌面部神经性疾病

　　十三、皮肤及结缔组织病

　　1、剥脱性皮炎 2、乏发性湿疹 3、天疱疮及类天疱疮 4、硬皮病(重症) 5、深部真菌病 6、药物性皮炎 (重型) 7、重症带状疤疹 8、皮肌炎 9、系统性红斑狼疮、播散性盘状红斑狼疮 10、泛发性寻常型银屑病、脓胞型银屑病、红皮病型银屑病、关节病型银屑病 11、白塞氏综合征

　　十四、精神类疾病

　　1、精神分裂症 2、强迫症(严重) 3、疑病症(严重) 4、恐怖症(严重) 5、抑郁症(严重)、狂躁抑郁症 6、重症更年期忧郁症

　　十五、肿瘤

　　1、各种良恶性肿瘤的手术治疗 2、各种恶性肿瘤的化疗 3、各种恶性肿瘤的放疗

　　十六、普通外科疾病

　　1、丹毒(重症) 2、甲状腺疾病手术治疗 3、颈部良性肿块伴有严重并发症的手术治疗 4、乳腺包块手术治疗 5、下肢静脉曲张手术治疗 6、静脉血栓形成和血栓性静脉炎 7、动脉栓塞 8、动脉瘤手术治疗 9、损伤性动静脉瘘 10、急性化脓性腱鞘炎 11、气性坏疽 12、破伤风 13、腹壁开放性损伤手术治疗 14、腹股沟疝手术治疗 15、腹部内脏损伤手术治疗 16、急性腹膜炎 17、腹腔脓肿 18、肠系膜血管栓塞手术治疗 19、幽门肥厚症 20、疤痕性幽门梗阻 21、消化道造瘘术 22、胃、十二指肠溃疡并出血、穿孔手术治疗 23、消化道应激性溃疡出血手术治疗 24、胃、十二指肠、回肠、结肠憩室并溃疡、出血、穿孔 25、十二指肠淤滞症手术治疗 26、急性肠梗阻 27、溃疡性结肠炎手术治疗 28、急性坏死性肠炎手术治疗 29、急性阑尾炎手术治疗 30、阑尾周围脓肿手术治疗 31、肛门、直肠损伤手术治疗 32、肛门、直肠异物手术治疗 33、肛门、直肠周围脓肿切开引流 34、肛门、直肠狭窄手术治疗 35、复杂性肛瘘手术治疗 36、严重肛裂手术治疗 37、严重痔疮手术治疗 38、肝脓肿 39、肝囊肿手术治疗 40、各种胆石症手术治疗或碎石治疗 41、胆管囊性扩张手术治疗 42、急性梗阻性化脓性胆管炎 43、胰腺结石手术治疗 44、胰腺假性囊肿手术治疗 45、腺功能亢进手术治疗 46、男性乳腺增生症手术治疗 47、付乳腺切除术

　　十七、心胸外科疾病

　　1、食管穿孔、破裂、损伤手术治疗 2、气管、支气管外伤手术治疗 3、食管裂孔疝手术治疗 4、食管狭窄手术治疗 5、胸部外伤伴血气胸或肋骨骨折 6、乳糜胸 7、脓胸 8、支气管扩张手术治疗 9、肺大泡手术治疗 10、肺减容手术治疗 11、肺囊肿手术治疗 12、肺隔离症手术治疗 13、外伤性膈肌病变 14、胸廓出口综合征手术治疗 15、贲门失弛缓症手术治疗 16、肺动静脉瘘手术治疗 17、心脏瓣膜病手术治疗 18、缩窄性心包炎手术治疗 19、冠状动脉搭桥手术治疗 20、心脏及大血管、心包损伤 21、血管瘤手术治疗 22、先天性心脏病手术治疗

　　十八、泌尿外科疾病

　　1、急性前列腺炎 2、急性睾丸炎 3、急性附睾炎 4、泌尿系结石手术或碎石治疗 5、泌尿系梗阻手术治疗 6、肾上腺疾病的手术治疗 7、前列腺增生手术治疗 8、严重泌尿生殖器损伤 9、鞘膜积液手术治疗 10、精索静脉曲张手术治疗 11、肾下垂手术治疗 12、肾移植 13、隐睾手术治疗

　　十九、神经外科疾病

　　1、颅内血肿 2、颅内高压 3、颅内、椎管内占位性病变 4、脑脓肿 5、脊髓损伤 6、癲痫手术治疗 7、脑血管疾病 (包括脑出血、脑动脉瘤、脑动静脉畸形、脑缺血性疾病、颈内动脉一海绵窦漏)手术、介入治疗 8、帕金森氏病手术治疗 9、颅脑损伤 (重型) 10、三叉神经痛手术治疗 11、颅底骨折 12、脑积水手术治疗

　　二十、骨伤科疾病

　　1、四肢长骨骨折 2、四肢骨关节骨折及脱位 3、脊椎损伤 4、骨盆骨折 5、腰椎间盘突出症手术治疗 6、大关节韧带断裂 7、半月板破裂 8、骨性、化脓性、结核性关节炎及其他骨结核 9、急性、亚急性骨髓炎 10、股骨头坏死 11、断肢 (指)再植 12、神经、肌腱及大血管断裂手术治疗 13、椎管狭窄手术治疗 14、腰椎滑脱症手术治疗 15、骨关节疾病人工关节置换术16、创伤后骨及关节畸型并功能障碍手术治疗 17、截肢

　　二十一、烧伤

　　1、轻度烧伤(特殊部位、面积大、门诊难以处理及老人) 2、中度烧伤(面积大及老人) 3、重度、特重度烧伤

　　二十二、非职业性特殊疾病

　　1、有毒气体中毒(重度) 2、误服、接触中毒(重度) 3、中暑(重度) 4、电击伤(重度) 5、溺水

　　二十三、其他

　　1、毒血症 2、脓毒血症 3、败血症 4、高血压原因待查 5、咯血原因待查 6、黄疸原因待查 7、休克 8、无症状性蛋白尿、血尿

　　关于实行《淄博市基本医疗保险部分高值医用材料

　　最高支付限额》的通知

　　各区县(高新区)医疗保险经办机构、各定点医疗机构、各参保单位：

　　为保障我市参保人员基本医疗和适应医疗科技进步的客观需要，进一步规范高值医用材料的使用及费用报销办法，根据山东省劳动和社会保障厅《关于印发〈山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目〉和〈山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目目录〉》(鲁劳社【2001】2号)、淄博市人民政府《印发〈淄博市关于建立城镇职工医疗保险制度的实施方案〉的通知》(淄政发【2000】150号)，并结合我市医疗保险的实际情况，制定了《淄博市基本医疗保险部分高值医用材料最高支付限额》，现将有关问题通知如下：

　　一、适用范围：本通知适用于单位在职退休职工、个体灵活就业人员、农民工等全市各类参保人员。

　　二、参保人员在使用本目录内的高值医用材料时，如实际使用价格高于或等于最高支付限额，按目录内最高支付限额个人自负20%后，再进入统筹报销，超过最高支付限额以上费用由患者自负;如实际使用价格低于最高支付限额，按实际使用价格个人自负20%后，再进入统筹报销;参保人员使用本目录外且已列入医疗保险报销范围的医用材料，仍按原相关规定进行结算报销。

　　三、各定点医疗机构、参保单位应将《淄博市基本医疗保险部分高值医用材料最高支付限额》中的有关精神及时传达到每个医务人员和参保人员，并耐心向参保人员做好宣传解释工作，确保医保医用材料政策严格实施。

　　四、定点医疗机构应根据参保人员的病情和经济承受能力，在保证医疗安全和质量的前提下，选择使用价格适中的医用材料。要充分尊重参保人知情权，充分告知高值医用材料的价格、性能及其他事项，使用高值医用材料必须经参保人本人、监护人或亲属知情同意后方可使用，否则费用将由医院承担。

　　五、各有关单位在执行过程中出现的新情况，应及时上报给市医保部门。市医保部门将根据本市定点医疗机构医疗技术发展和医疗保险基金支付能力，对高值医用材料的目录、最高报销支付限额进行适时调整。

　　六、自2007年10月1日起参保人使用此目录内的材料均按上述规定执行。

        附: 淄博市医疗保险部分高值医用材料最高支付限额
二〇〇七年九月十二日

 

淄博市医疗保险部分高值医用材料最高支付限额
序号	项目名称	计价单位	最高支付额（元）
1	眼科用硅胶植入物	套	1000
2	羊膜	片	1000
3	人工虹膜隔	只	1500
4	青光眼硅管植入术用硅管	根	2000
5	青光眼阀	只	4000
6	眼内硅油	只	2800
7	眼用气体（惰性气体）	次	500
8	眼用重水	只	1000
9	眼用人造骨	块	4000
10	人工晶体	只	1000
11	食道支架	只	3000
12	气管支架	只	4000
13	胆道支架	只	5000
14	人工心脏瓣膜	片	10000
15	心脏起搏器	只	23000
			50000
16	心脏异常通道关闭器（封堵器）	只	20000
17	硬膜修补材料	块	5000
18	颅骨修补材料	块	10000
19	脑室/腹腔分流管	根	3000
20	脑动脉瘤夹	只	4000
21	脑外科用生物胶/胶原蛋白海绵	瓶/块	300
22	分流管（脊髓空洞症内引流术）	根	2000
23	冠状动脉支架	根	15000
24	冠状动脉扩张球囊	只	10000
25	二尖瓣球囊	只	10000
26	神经介入导丝	根	3000
27	射频消融大头导管	根	10000
28	人工血管	根	1500
29	脑血管弹簧圈（微弹簧圈）	只	10000
30	化疗泵	套	300
31	疝气补片	片	1000
32	吻合器	只	3000
33	支气管闭合器	只	2000
34	组织切割缝合器	只	3000
35	脊柱创伤系统(脊柱内固定系统)	套	10000
36	（股、肱、胫）骨绞锁钉	套	5000
37	空心钉	只	2000
38	可吸收螺钉	只	3000
39	颈前路钢板	套	10000
40	髁钢板	套	6000
41	髋钢板	套	6000
42	人工椎体	套	30000
43	人工间盘	套	32000
44	人工全髋关节	套	20000
45	人工半髋关节（人工股骨头）	套	12000
46	人工膝关节	套	18000
47	人工肩关节	套	22000
48	肩锁关节钩板	套	3400
49	椎间融合器	套	4000
50	骨水泥	包	500
51	四肢钢板	块	5000
52	锁骨钢板	块	4000
53	骨盆钢板	块	3500
54	跟骨钢板	块	4000
55	人工骨	克	350
56	髌骨爪	只	1200